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01. 실제나이를 입력하세요
02. 성별을 선택하세요
남   
03. 지난 한 달동안 자신의 기분을 점수로 나타낸다면 몇 점 정도입니까?
(아주 행복하고 편안한 상태를 100점, 최악의 상태를 0점으로 해서 어느 정도인지 □ 안에 적어주십시오.)
04. 지난 일주일동안 하루 평균 몇 시간 주무셨습니까?
7~8시간 6~7시간 5~6시간
5시간 미만 8시간 이상
05. 잠자리에 드는 시간이 일정한 편입니까?
예           아니오
06.배변 습관은 어떻습니까?
매일 편안하게 잘 본다.
매일 화장실에 가지만 변보기 힘들다.
2~3일에 한번 화장실에 가지만 변보기 힘들지는 않다.
매일 화장실에 가지 못하고 변보기도 힘들다.
07. 담배를 피웁니까?
예           이전에 피웠으나 끊었다.           아니오
* 담배를 피우고 있거나 피웠던 적이 있다면 흡연량은 얼마나 됩니까?
1일 평균 흡연 담배개피 개피
흡연기간
08. 술을 마십니까?
전혀 마시지 않는다.
하루 와인 1잔, 맥주 2잔 정도의 양을 주 3회 미만으로 마시는 편이다.
하루 와인 반병 이상, 맥주 2병(1L) 이상, 혹은 소주 1병 이상을 주 3~4회 마신다.
하루 와인 반병 이상, 맥주 2병(1L) 이상, 혹은 소주 1병 이상을 거의 매일
    (주 5회 이상) 마신다.
09. 다음은 식습관에 관한 질문입니다. 매 항목마다 해당하는 것에 체크해 주세요.
일주일에 항상
(6-7회)
보통
(3-5회)
아닌편
(2회이하)
ㆍ유제품(요구르트, 요플레 등)을 1병 이상 마신다.
ㆍ육류,생선,두부 등으로 된 음식을 끼니마다 먹는다.
ㆍ김치 이외의 채소를 끼니마다 먹는다.
ㆍ과일(1개)이나 과일 주스(1잔)를 매일 먹는다.
ㆍ튀김이나 볶음 요리를 식사 때 먹는다.
ㆍ지방이 많은 육류(삼겹살, 갈비 등)를 식사 때 먹는다.
ㆍ식사할 때 짜게 먹는 편이다.
ㆍ식사는 매일 세끼를 규칙적으로 한다.
ㆍ아이스크림,탄산음료(콜라 등),가공식품 등을 먹는다.
ㆍ모든 식품을 골고루 섭취하는 편이다.
10.녹차를 포함하여 하루에 마시는 물의 양은 얼마나 됩니까?
    (커피, 주스, 우유, 술은 포함하지 않습니다)
하루 8컵 (2 L) 이상 마신다.
하루 6~7 컵(1.5~2L) 마신다.
하루 4~5컵 (1~1.5L) 정도 마신다.
하루 4컵 (1L) 미만으로 마신다.
11.비타민, 미네랄이 포함된 종합 영양제를 매일 드십니까?
예           아니오
12.운동을 하십니까?
전혀 하지 않는다.(주로 자동차나 에스컬레이터 이용)
별로 하지 않는다.(걷거나 계단을 오르는 정도)
한번에 30분 정도 주 1~2회 정도 하는 편이다.
한번에 30분 이상 주 3~4회 정도 한다.
한번에 30분 이상 주 5회 이상 한다.
13. 치아와 뼈가 튼튼한 편입니까?
예           아니오
14. 최근 한달 사이에 다음과 같은 증상이 있습니까?
증상 아니오
ㆍ활력이 떨어지고 피로가 쉽게 가시지 않음
ㆍ가슴이 답답하거나 이따금 통증을 느낌
ㆍ몸이 잘 붓고 부종이 쉽게 빠지지 않음
ㆍ체중이 갑자기 4킬로그램 이상 빠짐
ㆍ허리가 자주 아프거나 무릎 관절에 통증이 있음
15. 과거에 큰 병을 앓은 적이 있습니까?
전혀 없다.
큰 병은 아니지만 입원이나 가벼운 수술을 받은 경험이 있다.
골절 등 큰 수술을 받은 적이 있다.
심장병, 신장병, 당뇨병, 암, 자가면역질환 등의 심각한 병을 앓은 적이 있다.
16.병원에서 처방받은 약(고혈압 약 등)을 매일 복용하고 있습니까?
예           아니오
17. 진통제나 수면제를 자주 복용하고 있습니까?
예           아니오
18.지난 한 달간 개인적 일이나 회사업무로 스트레스를 받은 적이 있습니까?
전혀없다           별로 없다           조금 있다           많이 있다
19. 사람 이름이 잘 생각나지 않거나, 물건을 자주 잃어버립니까?
전혀 그렇지 않다           가끔 그렇다          자주 그렇다
20.성관계를 얼마나 자주 하십니까?
주 3회 이상
주 1~2회
월 1~3회 정도
2~3개월에 1회 정도
최근 반년동안 없었다
21.자신의 부모님은 몇 세까지 사셨습니까?
부모 모두 80세 이상 사셨거나 지금 80세 이상이시다.
부모 중 한 분은 80세 이상 사셨거나 지금 살고 계시지만 다른 한 분은 80세 이전에
     돌아가셨거나 아직 80세가 되지 않으셨다.
부모 모두 80세 이전에 돌아가셨다.
부모 모두 아직 80세가 되지 않으셨다.
22. 부모님 중 50세 미만에 돌아가신 분이 계십니까??
예           아니오
23. 책, 영화, 뮤지컬, 연극 등을 자주보고 감동을 얻는 편입니까?
예           아니오
24. 새로운 일이나 도전, 모험을 좋아합니까?
예           아니오
25. 나의 신체비만지수 (자신의 체중을 미터로 환산한 신장의 제곱으로 나눈 수)는 얼마입니까?
Cm 체중 Kg
26. 자신의 성격은 어떻다고 생각하십니까?
아주 밝은 편이다 밝은 편이다 그저그렇다
어두운 편이다 아주 어두운 편이다
27. 오래 살고 싶으십니까?
예           아니오
* 본자료는 "힐리언스 선마을"의 "건강나이 측정" 입니다.
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